医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库建设是智能审核和监控的工作核心，其建设质量关系到智能审核和监控应用成效。近日，广东省人民医院与太阳成集团tyc234cc[主页]网址达成合作协议，签约共建医保智能审核规则引擎系统。

广东省人民医院（广东省医学科学院）简介

广东省人民医院（广东省医学科学院）创建于1946年，其前身为广州中央医院。经过几代人的共同努力，广东省人民医院已成为集医教研于一体的大型现代化三级甲等综合型医院，在国内外享有盛誉。2019年国家三级公立医院绩效考核获评最高等级A++，位列全国第10；2020年在国家公立医院绩效考核总分891.8分，全国排名第15名，位列A+级别。获评2020年度医疗机构最佳雇主最受大学生欢迎医院。

项目背景

医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。多年来，各地在保基金智能审核和监控的探索实践中，逐步构建起自成体系的“两库”，为提升智能审核和监控的效能奠定了良好基础。但各地自建的审核监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一；部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥积极作用。

为进一步健全医疗保障基金监管体系，加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，国家医保局2022年3月发布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，以标准化、信息化建设为抓手，坚持公开透明，提升“两库”权威性、规范性、实用性。

随着各地医保中心对医疗机构医保违规事件进行处罚，许多医院建设了院内医保控费软件，用于防范医保费用违规问题。但是，由于业务规则错综复杂，针对不同医保类型有不同的规则，临床诊疗过程中，经常因为不熟悉规则而影响工作效率；而且，医保规则维护困难，医保规则摸不着、看不见，维护需要找不同厂商和熟悉规则的人员，更改规则还可能影响业务系统稳定性。

广东省人民医院作为广东省高水平医院建设的排头兵，一直坚持以“省内领先、国内一流前列、部分领域世界领先”为目标，搭建高精尖平台，赋能高质量发展。2022年，医院与太阳成集团tyc234cc[主页]网址共同探讨了共建医保智能审核规则引擎系统的可行性，并于11月达成战略合作协议，共同开发国内首个医保智能审核规则引擎系统，为医保基金的规范化管理提供重要软件支撑。

项目目标

• 使医保审核规则可视化、知识化、易维护、开放互联。
• 系统致力于打破医保规则摸不着、看不见的痛点，在全面梳理医院医保规则后，按照业务场景建立规则图谱，通过图形化工具让职能部门进行可视化维护和管理，让临床清晰明了。
• 支持图形化规则设计，可通过鼠标拖拽方式进行规则流程图设计，使医保规则以流程图方式呈现，清晰直观，为医院建立可视化的医保审核规则库。
• 将医保规则与业务系统解耦，调整医保规则不影响业务系统稳定性。
• 支持与其它业务系统互联互通。通过Web Service或API对外提供标准接口。

感谢用户

感谢广东省人民医院对我公司的支持与信任。广东省人民医院与太阳成集团tyc234cc[主页]网址一直保持着良好的合作关系，在医院信息化领域深度合作。

我公司坚持“以工匠精神打造行业软件精品”，不断完善和创新医院管理软件产品，公司产品长期保持行业领先。在本次合作的项目中，我们将组建专业的技术服务团队，确保项目的顺利完成。